ご予約・お問い合わせ

  1. お客様と相互信頼の下、セラピーを行います。  
  2. 現在、医療機関に通院中の方は、治療を優先して頂きますようお願いします。
  3. 男性の方のセッションは現在面識のあります方やご紹介の方のみ承っています。
上記の件にご同意の上、下記の申し込みフォームにてお申し込みくださいませ。
ありがとうございます。ご縁にこころから感謝申し上げます。
お名前
フリガナ
ご生年月日
PCメールアドレス

(再度入力)
郵便番号
ご住所
お電話番号
(緊急時に連絡可能な番号)
当スペースをお知りになった
きっかけ
種 別
ご予約
お問い合わせ
ご予約希望日時(第1)
ご予約希望日時(第2)
ご希望セッション
メッセージ
(ご質問やセッション前に伝えておきたいことなどあればお書きください。)


    お申し込みを頂き次第、二日以内に受取り確認メールを差し上げます。
    そのメールで、セッション日時のご相談等をさせて頂き、ご予約を確定いたします。
    お申込み後二日以内に受取確認メールが届かない場合は、こちらの方に届いていない可能性がありますので、お手数ですが再度ご連絡くださいませ。